Uber в медицине не появится

Как ни тормози технический прогресс, а рано или поздно все осознают: за цифровой медициной будущее. А пока система здравоохранения пытается усидеть на двух стульях. С одной стороны – нужно внедрять передовые технологии, иначе прогресс в этой отрасли пройдет мимо, с другой – нужно следовать вечному принципу «Не навреди». Телемедицина – область, в которой это внутреннее противоречие видно четче, чем в любой другой. Здравоохранение долго ждало закон о телемедицине, в прошлом году он был, наконец, принят. Но и теперь в этой сфере прорыва не случилось. Скорее, наоборот, начался откат – создатели платформ для телемедицинских консультаций либо снова застыли в ожидании, либо свернули не успевший толком начаться бизнес, как это произошло с «Мегафоном».

Чтобы определить, в какой точке мы сейчас находимся, куда надо двигаться, какие вопросы сегодня уже решены, а какие предстоит решить и понять, какое будущее у телемедицины, «Доктор Питер» пригласил за круглый стол экспертов. Чего не хватает врачам, чтобы телемедицину считать состоявшейся, за круглым столом обсуждали: Роман Константинов, руководитель группы компаний «Эко-Безопасность», Елена Абрамова, директор по работе с бизнес рынком МТС в Петербурге, Алексей Костюк, генеральный директор Единого медицинского портала, Сергей Ануфриев, директор Петербургского медицинского форума.

Для пациентов с хроническими заболеваниями, требующими контроля, телемедицина экономит их время на посещении врача. Но при этом он должен исправно ходить в медицинское учреждение, чтобы сделать ЭКГ, например, лабораторные анализы и самостоятельно занести их в систему. В идеале всем виделось, что телемедицинские технологии станут прорывом в обеспечении доступности медицинской помощи. Скажем, у человека есть некий прибор, который можно надеть на руку и через 30 секунд врач увидит его пульс, давление, какие-то другие показатели, которые можно передать на расстоянии. Он оценивает их и принимает какие-то решения.

– Чтобы человек был мотивирован на регулярное наблюдение за своим здоровьем, это наблюдение не должно быть обременительным. Но сегодня мы так и не получили технической возможности для динамического наблюдения за состоянием пациента на расстоянии. Например, создан прибор для снятия ЭКГ, который можно подключить через смартфон: поставить электроды, и он через доли секунды даст заключение. Нужны изделия, которые непосредственно контактируют с пациентом, например, аппаратный комплекс для оценки жизненных функций: температуры, выдыхаемых газов – это, конечно, поле деятельности для разработчиков, – говорит Роман Константинов. – Да, программное обеспечение или какой-то «девайс», которым будет пользоваться пациент, автоматически получает статус изделия медицинского назначения. Потому что любой контакт с пациентом – это последствия для здоровья (положительные либо негативные), а значит, производитель должен нести ответственность за его использование. Если какое-то изделие может причинить вред при каких-то обстоятельствах, мы должны это понимать, знать противопоказания для его применения.

То есть здоровый консерватизм здесь нужен, но у нас он гипертрофирован – наши чиновники пытаются поместить технологии в прокрустово ложе своими нормативными ограничениями. На регистрацию медизделий нужно потратить средств столько, что себестоимость вырастает ровно в два раза. А самое обидное, что процесс этот растянется на год, а за это время прибор уже не будет востребован рынком, потому что появятся новые, более совершенные, более дешевые. Эти сложности приводят к тому, что создатели даже уже разработанных приборов отказываются от попытки внедрить их медицинскую практику, хотя спрос на них есть. И я вижу помощь Минздрава в том, чтобы как-то упростить их регистрацию, потому что прогресс мчится просто галопом, а у нас (не в Китае!) много светлых умов, которые могут это создавать и продвигать. Еще один выход из создавшегося положения – разрешить уже проверенные и безвредные аппараты применять в тестовом режиме, оповестив пациента: «Прибор не зарегистрирован Минздравом в качестве медицинского изделия». Раз уж мы заявили о том, что телемедицине быть, создали хоть какие-то нормы и правила для нее, надо остановиться и спокойно посмотреть, как рынок регулирует этот процесс, насколько сами пациенты готовы брать на себя ответственность за свое здоровье.

Известно ведь, что здоровый пациент – это совместный труд пациента и врача, никуда от этого не денешься. Но тут, если пациент использует ЭКГ-аппарат не в клинике, где ему положили присосочки четко в точки и где гарантируют результат, а сам наложил, как сумел, он берет на себя ответственность за соблюдение правил использования аппарата, точное следование инструкции. Захочет он этим заниматься или нет? Наша задача – дать ему возможность самому выбирать, предоставив техническую возможность. Если мы заинтересованы в развитии телемедицины, без этого не обойтись. А Минздрав как регулятор должен исключить препоны, которые тормозят прогресс, он должен найти золотую середину – баланс интересов пациента, медицинской организации и разработчиков изделий медицинского назначения.

Сегодня в Сколково, например, разработчики таких «девайсов» и информационных систем ничем не ограничены – разве что своей фантазией и инвестициями. Но и практического применения их разработкам нет. Приборов становится все больше и больше, а зарегистрированы единицы – например, российский многофункциональный диагностический комплекс снимает несколько показателей: измеряет пульс, давление, ЭКГ. Но это солидный чемодан, который к руке не присоединишь, чтобы снять жизненно важные показатели.

Как сообщил Алексей Костюк, несколько раз уже обсуждался законопроект, по которому регионам будет разрешено сделать заявку в Минздрав на то, чтобы стать пилотными на исследования новаторских решений Сколково – тестировать технологии и приборы на большом объеме данных. Однако это серьезные затраты, поскольку для обкатывания диагностических приборов, предназначенных для использования в телемедицине, ими надо обеспечить пациентов. А все Сколковские изделия производятся маленькими партиями – и получается очень дорого. «Но что такое дорого? Я видел сколковский «чехол» для «айфонов»: надеваешь его на любой «айфон», в каждую руку берется по электроду и на экране сразу же выдается сигнал ЭКГ, – говорит Алексей Костюк. – Регистрационного удостоверения у него, естественно, пока нет. Здравоохранению интересен такой прибор. Стоит он 12 тысяч. Но одному человеку для регулярного использования он на длительное время не требуется. Значит, в клинике должен быть парк приборов, они должны быть сделаны так, чтобы их можно было подвергать санобработке и выдавать пациенту, закрепляя за ним на какой-то период времени. Парк в сто приборов по 12 тысяч рублей для больницы дорого? Но аналогичный импортный индивидуальный прибор, который тоже будет транслировать данные в систему «онлайн» стоит 35 тысяч».

По словам Алексея Костюка, еще десять лет назад похожая система мониторинга уже действовала на РЖД – для допуска машинистов, которые обязаны при выходе на работу каждый день проходить медицинское освидетельствование. В медицинских пунктах установлены аппараты, которые фиксируют обязательные показатели – пульс, давление, содержание паров алкоголя. Их оценивает фельдшер, он не принимает решения о лечении, он допускает или не допускает человека к работе. По каждому из них строятся ежемесячно индивидуальные графики. Цеховые терапевты их просматривают. С одной стороны – решена задача «допуска – недопуска», с другой – задача по контролю за состоянием здоровья. В петербургском и московском метро действует такая же система. Врачи занимаются этим, потому что цена вопроса – риск внезапной смерти машиниста на рабочем месте, которая влечет за собой масштабную катастрофу.

– Сейчас есть очень большой запрос на такие «девайсы», потому что одновременно у нас 10 миллионов водителей в стране ежедневно выходят на линию. Если собрать сотрудников всех медицинских учреждений страны вместе с коллективом Минздрава, они не успеют предрейсовый осмотр сделать. Получается, что у нас предрейсовых осмотров нет, – считает Роман Константинов. – А ведь, когда мы слышим о том, что на трассе автобус перевернулся, причина не в алкогольном опьянении водителя, это вопрос режима труда и отдыха и общего состояния здоровья. Нужны простые технические решения для проведения предрейсовых осмотров в небольших предприятиях, и мы работаем над такими «девайсами». Самая большая проблема, к которой мы сейчас подходим, – регистрация их как изделий медицинского назначения.

Коммерческие организации не ждут, когда телемедицину начнут тарифицировать в системе ОМС, а уже работают на рынке телемедицинских услуг, правда, с переменным успехом. Кто-то покидает этот рынок, испугавшись его зарегулированности, но МТС, наоборот, развивает это направление вместе с крупнейшей частной сетью клиник МЕДСИ.

Возможность «позадавать» вопросы врачу есть у каждого и без первичного обращения к врачу – для этого существуют агрегаторы, в которые можно обратиться за консультацией. Но обратившиеся должны понимать, что в таком случае они получают не медицинскую услугу, а информационную. Врач, который ее оказывает, не несет ответственности за озвученные рекомендации.

То есть, когда вы общаетесь со своим лечащим врачом, получаете консультацию узкого специалиста клиники, в которой наблюдаетесь или в которую вас направили, эти доктора несут ответственность – каждый на своем уровне – за выданные вам рекомендации. А врач, оказывающий информационные услуги вне клиники, такой ответственности не несет. Это, скорее, сервис: человек позвонил, он паникует, у него что-то произошло, ему подскажут: вызови скорую помощь или дождись утра. А позвонивший сам решает, дожидаться ли утра или вызвать «скорую».

И очень важно, чтобы не было неоправданных ожиданий и люди понимали это разграничение: здесь – телемедицина, а здесь – сервисные услуги с применением удаленных технологий. И то и другое найдет свое место на рынке. Но как отличить одно от другого?

– Та услуга, что заканчивается подписью специалиста, представляющего лицензированное медицинское учреждение – это медицинская услуга, за которую врач несет ответственность. А та, которая заканчивается фразой: «Вам бы лучше сходить к врачу», – информационная, – поясняют участники круглого стола.

Врачи вынуждены быть консерваторами, потому что над ними довлеет ответственность, надзор и потребительский экстремизм. Отсюда рождается консерватизм, и без него в медицине не обойтись. Но он не должен мешать внедрению в нее новых технологий.

– Поэтому врачей надо учить оказывать медицинские услуги с применением телемедицинских технологий. Это отдельная специализация, она требует особого алгоритма поведения. И эта специальность уже появляется в зарубежных медицинских вузах, – говорит Сергей Ануфриев. – Мы еще не зашли так далеко. И первое, что сегодня требуется – это срочная доработка законодательства по телемедицине, потому что сейчас оно тормозит ее развитие. Для этого нужно активно вовлекать медицинское сообщество, собирать полученный опыт, анализировать его, и уже какие-то имеющиеся наработки класть на стол законодателям. Серьезное развитие телемедицина получит только тогда, когда исполнительная власть будет выбирать финансово эффективные технологии, включив телемедицинский мониторинг, например, пожилых и хронических пациентов в систему ОМС с отдельным тарифом... Только тогда может выстроиться действующая система. Для Петербурга – города пожилых, это более чем актуально, особенно учитывая, что стационары перегружены, а система амбулаторно-поликлинической помощи просела полностью.